Program Stypendialny Fundacji Komandor >> Zgłoszenia >> Oświadczenie o sytuacji rodzinnej kandydata

Oświadczenie o sytuacji rodzinnej kandydata

Załącznik nr V/1 do wniosku stypendialnego

I. Dane osobiste kandydata na stypendystę

1. Imię i nazwisko kandydata ............................................................

2. PESEL ............................................................

3. Miejsce zamieszkania (dokładny adres)
........................................................................................................................
........................................................................................................................

4. Imiona rodziców ............................................................

II. Oświadczam, że gospodarstwo domowe kandydata na stypendystę składa się z następujących osób i dochody moje i członków mojej rodziny, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym w 2007 r., wynosiły:

Łączny dochód netto całego gospodarstwa domowego .......................................

Średni łączny dochód netto na 1 członka gospodarstwa domowego wynosi..............zł, to jest miesięcznie......................................................................zł

Dochody zostały wskazane na podstawie załączników, których oryginały/ kserokopie potwierdzone za zgodność z oryginałem dołączam do tego oświadczenia*:

1).......................................................................
2).......................................................................
3).......................................................................
4).......................................................................

Składając osobiście niniejszą deklarację o ś w i a d c z a m, że jest mi wiadome, że dokumenty na podstawie, których zadeklarowałem(am) dochody jestem zobowiązany(a) przechowywać przez okres 3 lat, a uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej a art. 233 § 1 kodeksu karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych w deklaracji.

.......................................................................

Podpis wnioskodawcy lub pieczątka i podpis podmiotu zgłaszającego

• Poświadczenie dochodów wskazanych w oświadczeniu może być na podstawie:
  
• Zaświadczenie z Urzędu Skarbowego za rok 2007 kandydata i członków jego rodziny o przychodach podlegających opodatkowaniu na zasadach ogólnych na podstawie przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych, pomniejszone o koszty uzyskania przychodu, należny podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenia społeczne nie zaliczone do kosztów uzyskania przychodu oraz składki na ubezpieczenie zdrowotne w roku podatkowym 2007.
  
• Oświadczenie o deklarowanych dochodach osiąganych przez osoby podlegające przepisom o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne
  
• Zaświadczenie z urzędu skarbowego o wysokości należnego zryczałtowanego podatku w roku kalendarzowym 2007, po odliczeniu składki na ubezpieczenie zdrowotne ? w przypadku osób rozliczających się z podatku w formie ryczałtu ewidencjonowanego.
  
• W przypadku pobierania alimentów obowiązuje przedłożenie wyroku sądu o przyznaniu alimentacji i wysokości alimentów. Wyrok określający wysokość alimentów nie może być wydany wcześniej niż przed 5 laty. Jeżeli kwota otrzymywanych alimentów jest niższa od kwoty podanej w wyroku sądu lub ugodzie sądowej należy przedłożyć przekazy lub przelewy pieniężne potwierdzające ten fakt lub zaświadczenie komornika o częściowej lub całkowitej bezskuteczności egzekucji alimentów, albo o wysokości ich wyegzekwowania.
  
• Zaświadczenie właściwego organu gminy o wielkości gospodarstwa rolnego wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym, z którego ustala się dochód. Do zaświadczenia o wielkości gospodarstwa rolnego należy dołączyć również zaświadczenie z urzędu skarbowego o wysokości dochodów (lub ich braku) członków gospodarstwa domowego.

Oryginał podpisujemy: Załącznik do oświadczenia o sytuacji rodzinnej i materialnej Kserokopia powinna być podpisana: Załącznik do oświadczenia o sytuacji rodzinnej i materialnej kandydata i potwierdzona za zgodność z oryginałem, czyli piszemy na kserokopii: "Za zgodność z oryginałem", data, podpis osoby składającej wniosek.

Data ostatniej modyfikacji: 19.06.2007 12:53